contrôle activité service médical

Très souvent, les contentieux avec la sécurité sociale sont précédés d’une phase de contrôle de l’activité des professionnels de santé. Cette phase de contrôle peut être uniquement administrative (contrôle des facturations par la CPAM) mais peut également être d’ordre médical (contrôle d’activité menée par le service du contrôle médical).

Le contrôle médical est prévu à l’article L -315-1 du code de la sécurité sociale :

« IV.- [Le contrôle médical] procède également à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d’assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l’article L. 162-14-2. La procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret ».

Cette phase précontentieuse est donc déterminante car c’est à l’issue de cette phase que la CPAM décide des suites du contrôle et des éventuelles procédures qu’elle souhaite mettre en œuvre.

Dans cet article, nous vous expliquons les différentes phases de ce contrôle d’activité.

Les différentes étapes :

🔷 Information du professionnel de santé : le professionnel de santé est informé de l’ouverture d’un contrôle sur le fondement de l’article L 315-1 du code de la sécurité sociale

🔷 Demande de renseignements : un second courrier est souvent envoyé au professionnel de santé afin qu’il communique des documents et fournisse éventuellement des explications sur certains points

🔷 Conclusions du contrôle : le service du contrôle médical informe la CPAM des éventuelles anomalies constatées

🔷 Notifications des griefs : un courrier est envoyé au professionnel de santé afin de l’informer des griefs retenus à son encontre.

🔷 Entretien contradictoire : le professionnel de santé peut solliciter un entretien contradictoire dans un délai d’un mois. Il est vivement conseillé de se faire assister lors de cet entretien. A l’issue de l’entretien un compte-rendu est envoyé au professionnel de santé qui pourra faire part de ses observations

🔷 Notification des suites envisagées: La caisse va ensuite notifier au professionnel de santé les suites envisagées notamment:

  • Absence de toute suite contentieuse
  • Notification d’un indu
  • Notification d’une pénalité financière
  • Saisine de la section des assurances sociales
  • Mise en œuvre d’une procédure pénale

Audition et examen des patients 

Durant cette phase de contrôle, le service du contrôle médical peut entendre ou examiner les patients. La procédure est notamment prévue à l’article  R315-1-1 du Code de la sécurité sociale:

« Lorsque le service du contrôle médical procède à l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé en application du IV de l’article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l’ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.

Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l’objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l’analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l’analyse a pour but de démontrer l’existence d’une fraude telle que définie à l’article R. 147-11, d’une fraude en bande organisée telle que définie à l’article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Un bilan annuel des cas où le professionnel n’a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale ».

➡️ Il est vivement conseillé de solliciter la communication des procès-verbaux d’examen des patients avant l’entretien contradictoire.

Il existe une charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé que vous pouvez consulter sur ce lien .

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Shanffou

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