Un indu a été notifié à un pharmacien en raison sur le fondement de la prescription d’un médecin.
Le médecin prescripteur doit préciser expressément sur l’ordonnance, s’il entend prescrire à un patient un médicament ou un dispositif régi par la LPP, en dehors de la stricte indication thérapeutique ouvrant droit à la prise en charge et au remboursement de ce médicament ou de ce dispositif.
A défaut, le pharmacien ne peut pas être tenu responsable de l’inobservation de la règle de facturation ayant donné lieu à l’indu. Explications avec un arrêt de la Cour d’appel d’Aix-en-Provence.
🔷Faits
Une pharmacie s’est vue notifier un indu de 13.381,83 euros au titre de la facturation de dispositifs médicaux dans des conditions non prévues par la liste des produits et prestations remboursables (dite LPP).
La notification d’indu portait exclusivement sur la facturation de coussins de positionnement destinés à des patients polyhandicapés selon la LPP.
Le recours formé par la pharmacie a été rejeté par la commission de recours amiable de la CPAM.
La pharmacie a alors saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale des Alpes Maritimes (aujourd’hui Pôle social du Tribunal judiciaire).
En première instance, la pharmacie a obtenu gain de cause. La notification d’indu a été annulée. La CPAM a interjeté appel de ce jugement.
🔷 Droit applicable
Article L133-4 du code de la sécurité sociale :
« En cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation (…) des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 (…), l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
En outre, l’article L.162-4 du code de la sécurité sociale dispose que :
« les médecins sont tenus de signaler sur l’ordonnance, support de la prescription, le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu’ils prescrivent (…) 2° Lorsqu’ils prescrivent un produit ou une prestation en dehors des indications thérapeutiques ou diagnostiques, telles qu’elles figurent sur la liste mentionnée à l’article L. 165-1 ».
🔷 Solution retenue
En premier lieu, la cour d’appel a rappelé que la pharmacie avait délivré, exclusivement sur présentation de prescriptions médicales, des coussins de positionnement à des femmes enceintes, alors que le code LPP n°120471 limite le caractère remboursable aux seuls patients polyhandicapés en position allongée.
L’inobservation des règles de facturation n’était pas contestée dans sa matérialité.
Par voie de conséquence, la caisse était fondée à mettre en œuvre la procédure de récupération de l’indu en résultant.
En deuxième lieu, la cour d’appel rappelle les obligations pesant sur le médecin prescripteur :
Ainsi, le médecin prescripteur doit préciser expressément sur l’ordonnance, s’il entend prescrire à un patient un médicament ou un dispositif régi par la LPP, en dehors de la stricte indication thérapeutique ouvrant droit à la prise en charge et au remboursement de ce médicament ou de ce dispositif. Ceci afin d’informer le pharmacien ou le professionnel de santé en charge de la délivrance de ce médicament ou de ce dispositif.
Cette disposition a nécessairement pour finalité d’informer le pharmacien du cadre dans lequel la prescription intervient, au regard des règles impératives fixées par la LPP, et alors que le pharmacien ne dispose que de la prescription médicale pour vérifier le régime de la tarification du produit délivré.
En cas de pareille mention, à savoir celle d’un produit non remboursable, le pharmacien peut valablement délivrer le dispositif ou le médicament, dont le coût reste à la charge de l’assuré, et ne peut donner lieu à facturation auprès de la caisse.
Après avoir rappelé ces principes, la cour d’appel les applique à l’affaire pour laquelle elle est saisie.
A cet égard, la cour d’appel relève qu’aucune mention n’était indiquée sur les prescriptions et que « la caisse n’établit pas que la pharmacie, en dehors d’une telle mention dont la preuve n’est pas rapportée, ait pu disposer d’autres indices lui permettant de déterminer que la prescription était effectuée en dehors des conditions de remboursement ».
=> Il ne résulte pas de l’ensemble de ces éléments la preuve que la pharmacie soit à l’origine de l’inobservation de la règle de facturation ayant donné lieu à l’indu. L’indu devait donc être annulé.
Pour lire l’arrêt :
Cour d’appel d’Aix-en-Provence, Chambre 4-8, 24 janvier 2023, 21/09067
Autre article concernant les pharmaciens:
Délai d’appel chambre disciplinaire nationale des pharmaciens
Shanffou
