agrément assermentation agents CPAM

L’agrément et l’assermentation des agents de la CPAM sont obligatoires. Lorsqu’un professionnel de santé reçoit une notification d’indu, il convient de vérifier que l’assermentation et l’agrément de l’agent de la CPAM en charge du contrôle ont été délivrés avant qu’il effectue le contrôle. Explications avec cet arrêt de la Cour d’appel d’Aix-en-Provence en date du 18 avril 2024.

🔷 Faits : un indu de plus de 62 000 euros notifié à une infirmière

Une infirmière libérale a fait l’objet d’un contrôle de sa facturation sur la période du 1er juin 2011 au 30 juin 2013. À l’issue de ce contrôle, la CPAM des Alpes-Maritimes lui a notifié un indu de prestations d’un montant de 62.935,02 euros.

Par courrier du 22 juillet 2015, l’infirmière a formé un recours devant la commission de recours amiable (CRA). Son recours a été rejeté.

Par courrier du 20 septembre 2016, elle a alors saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale des Alpes-Maritimes de sa contestation (aujourd’hui dénommé pôle social du tribunal judiciaire).

Par jugement rendu le 8 juillet 2022, le tribunal a rejeté sa demande. Elle a alors interjeté appel devant la Cour d’appel d’Aix-en-Provence.

🔷 Droit application : l’agrément et l’assermentation des agents de la CPAM sont obligatoires

L.114-10 alinéa 1er du code de la Sécurité sociale dans sa version modifiée par la loi n°2011-2012 du 29 décembre 2011
( version applicable au litige) :

‘Les directeurs des organismes de sécurité sociale confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la Sécurité sociale, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu’à preuve du contraire.’

En outre, il est admis que l’obligation d’agrément et d’assermentation prescrite par l’article L. 114-10, alinéa 1er, du code de la Sécurité sociale ne s’applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l’article L. 133-4 du même code, au contrôle de l’application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu’ils mettent en œuvre des prérogatives de puissance publique. Tel est le cas notamment lorsqu’ils procèdent à une audition. (Civ 2ème 16 mars 2023 n021-14.971)

Pour une décision où il a été jugé qu’il n’y avait pas de mise en œuvre de prérogatives de puissance publique: Cour d’appel d’Angers, Chambre sociale, 16 novembre 2023, 21/00527

🔷 Solution retenue

La Cour d’appel relève qu’il ressort du rapport d’enquête menée par l’agent de contrôle de la CPAM à l’origine de la notification de l’indu contestée, que les investigations de l’enquêtrice sur la facturation de l’infirmière ont notamment consisté dans l’interrogation de plusieurs assurés ou de leurs proches dans le cadre d’entretiens téléphoniques ou de rencontres à domicile au mois de mai et juin 2013.

➡️L’agent de contrôle de la caisse primaire d’assurance maladie ayant mis en œuvre des prérogatives de puissance publique dans le cadre de son enquête dès les mois de mai et juin 2013

La Cour d’appel vérifie ensuite si l’agent était régulièrement agréé :

  • L’agent avait reçu une autorisation provisoire le 8 juillet 2014 et l’agrément définitif le 19 juin 2015
  • L’agent a été assermentée le 4 novembre 2014.

❌ En 2013 lors des auditions des patients,  l’agent n’avait pas encore ni prêté serment ni obtenu l’autorisation provisoire d’exercer ses fonctions. L’enquête est entachée d’irrégularité de fond et la notification de l’indu subséquente à l’enquête doit être annulée.

➡️ La Cour d’appel annule la notification de l’indu délivrée le 19 mai 2015 à l’encontre de l’infirmière sera annulée 

Pour lire l’arrêt : Cour d’appel d’Aix-en-Provence, Chambre 4-8, 18 avril 2024, 22/11340

Sur le même sujet : La preuve de l’indu notifié par la CPAM à un professionnel de santé

Shanffou

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