Dans un arrêt du 25 avril 2024, la Cour de cassation rappelle qu’en matière d’indu, la CPAM doit apporter la preuve de l’existence du paiement et de son caractère indu. Le professionnel de santé peut démontrer par tout moyen que l’indu n’est pas justifié. Explications.
🔷Faits : un indu de 72 000 euros notifié par la CPAM à une infirmière
À la suite d’un contrôle de facturation, la CPAM de Moselle a notifié à une infirmière libérale un indu de 72 020,09 euros.
Cette infirmière a alors contesté cette notification devant la commission de recours amiable puis devant les juridictions. La Cour d’appel de Metz lui a partiellement donné raison. La CPAM a alors saisi la Cour de cassation.
🔷Droit applicable : la CPAM doit établir la preuve du paiement et son caractère indu
L’intérêt de cet arrêt de la Cour de cassation réside dans le rappel des règles de preuve en matière d’indu notifié aux professionnels de santé.
La Cour de cassation rappelle ainsi :
« Il appartient à la CPAM qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l’article L. 162-1-7 du même code, d’établir l’existence du paiement, d’une part, son caractère indu, d’autre part.
Dès lors que l’organisme social établit la nature et le montant de l’indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d’en apporter la preuve contraire.
Conformément à l’article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen par le professionnel de santé tant lors des opérations de contrôle effectuées par les services de la caisse qu’à l’occasion de l’exercice des recours amiable et contentieux ».
➡️ La CPAM ne peut pas se contenter de simples allégations. Elle doit apporter la preuve pour chaque indu qu’elle réclame. Cette preuve comporte deux volets:
- la preuve de l’existence du paiement
- la preuve du caractère indu du paiement
➡️ Si la CPAM apporte la preuve, le professionnel de santé doit alors apporter la preuve contraire en produisant tout élément. Cette preuve peut être apportée aux différentes étapes de la procédure.
🔷 Décision de la Cour de cassation :
La Cour de cassation confirme la solution retenue par la Cour d’appel de Metz concernant la preuve des indus;
La Cour d’appel de Metz avait relevé que les démarches de soins infirmiers (DSI) transmises par l’infirmière à la CPAM n’avaient pas été contestées par la CPAM. Ces DSI mentionnaient la cotation des soins infirmiers AIS3, y ajoutant que ces derniers nécessitaient bien l’établissement d’une démarche de soins infirmiers.
Concernant les différents griefs qui servaient de fondement à l’indu notifié par la CPAM, la Cour d’appel avait considéré que les pièces produites par la CPAM et les explications données par la CPAM ne permettaient pas d’appréhender le bien-fondé de sa réclamation.
Tout particulièrement, en ce qui concernant le non-respect de l’article 13 de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), la Cour d’appel avait relevé qu’aucun élément justificatif n’était produit concernant deux patients et que rien n’établissait qu’un troisième patient résidait à la même adresse qu’un autre. Autrement dit, la CPAM n’apportait pas la preuve du caractère indu du paiement.
Concernant l’absence de prescriptions médicales, la Cour d’appel avait également relevé que l’infirmière avait produit les prescriptions médicales et les factures afférentes aux assurés concernés. Autrement dit, elle avait démontré que l’indu n’était pas justifié.
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Pour lire l’arrêt : Cour de cassation, Deuxième chambre civile, 25 avril 2024, 22-11.613
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Shanffou
