pénalité financière CPAM

Dans le cadre de la régulation des activités des professionnels de santé, la CPAM dispose de la capacité à imposer des pénalités financières pour des fautes, abus, ou fraudes. Les dispositions réglementaires de ces procédures, détaillées aux articles R147-1 à R147-18 du code de la sécurité sociale, sont essentielles pour tout professionnel de santé désireux de comprendre ses droits et obligations.

Cet article vise à expliciter la procédure de pénalité financière. Il détaille la procédure de pénalité financière et met en lumière pour chaque étape, les délais à respecter, ainsi que les droits dont disposent les professionnels de santé.

🔷 Notification initiale  de la mise en œuvre de la procédure de pénalité financière par la CPAM

La procédure débute par la réception d’une notification formelle par le professionnel de santé. Selon l’article R147-2, cette notification, émise par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, doit :

  • Préciser les faits reprochés.
  • Indiquer le montant de la pénalité potentielle.
  • Informer le professionnel qu’il dispose d’un délai d’un mois pour soumettre des observations écrites ou demander une audition.

🔷Présentation des observations

Durant le délai d’un mois, le professionnel peut :

  • Préparer et soumettre des observations détaillées.
  • Demander à être entendu. Ce droit est essentiel pour contester les allégations ou clarifier des situations complexes.

🔷 Décision de la CPAM sur la poursuite de la procédure de pénalité financière

À la suite des observations ou de l’audition, le directeur de la CPAM a plusieurs options après la fin du mois de réponse :

  • Abandonner la procédure si les explications du professionnel sont convaincantes.
  • Émettre un avertissement  dans un délai de 15 jours.
  • Saisir la commission de pénalités dans un délai de 15 jours. Le directeur de la CPAM doit communiquer à la commission les griefs et, s’ils existent, les observations écrites du professionnel de santé ou le procès-verbal de l’audition.

🔷Se défendre devant la commission de pénalités

Si l’affaire est portée devant la commission :

  • Le professionnel est informé et peut demander à être entendu par la commission, ce qui lui offre une nouvelle occasion de se défendre. Il peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix (Article R147-2 du CSS).
  • À l’issue de la réunion de la commission des pénalités, la commission a deux mois pour rendre un avis motivé, qui peut être prolongé d’un mois si des informations supplémentaires sont nécessaires. L’avis doit être motivé. Il doit notamment être explicite quant à la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptibles d’être appliquée. Si la commission ne s’est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l’avis est réputé rendu.
  • L’avis de la commission détermine la suite de la procédure : soit l’imposition d’une pénalité, soit l’abandon des charges.

🔷Décision finale et notification

Suite à l’avis de la commission, le directeur peut :

1/ Abandonner formellement la procédure et en informer le professionnel.

2/ Décider de prononcer un avertissement, dans un délai de quinze jours.

3/ Décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d’un délai de 15 pour saisir le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie d’une demande d’avis conforme. À défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée. Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou son représentant dispose d’un délai d’un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis.

Si le directeur général ne s’est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de la CPAM en informe la personne en cause dans les meilleurs délais.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est favorable, le directeur de la CPAM  dispose d’un délai de 15 jours pour notifier au professionnel de santé concerné la poursuite de la procédure. À défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

🔷 Recours et paiement

Le professionnel a alors deux mois pour payer la pénalité ou engager un recours. En l’absence de recours, si le professionnel de santé ne procède pas au paiement de la pénalité financière, une procédure de recouvrement est initiée.

***

La procédure de pénalité financière est complexe et peut avoir des implications significatives pour les professionnels de santé. Une compréhension approfondie des droits et des obligations, ainsi qu’une réaction rapide à chaque étape, sont cruciales. Les différents délais doivent être pris en compte pour contester, dans les délais et le cas échéant, soulever des vices de procédure.

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Shanffou

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