Les infirmiers peuvent être condamnés à rembourser les honoraires abusifs. Toutefois, cette notion d’honoraires abusifs est encadrée. Explications ci-dessous.
🔷Faits
Un infirmier libéral, a fait l’objet en mai 2013 d’un contrôle par la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) des Hauts-de-Seine de son activité, portant sur les factures ayant donné lieu à remboursement entre le 7 novembre 2011 et le 19 mai 2013.
À la suite de ce contrôle, la section des assurances sociales du Conseil national de l’ordre des infirmiers lui a infligé la sanction de l’interdiction temporaire de dispenser des soins aux assurés sociaux pendant six mois, dont cinq mois assortis du sursis. Par ailleurs, la juridiction l’a condamné à reverser à la CPAM des Hauts-de-Seine la somme de 168 772,48 euros. Cette somme correspond aux honoraires considérés comme abusifs.
Cet infirmier saisit le Conseil d’Etat afin d’obtenir l’annulation de cette décision.
🔷Droit applicable en m’atière d’honoraires abusifs
Article L. 145-1 du code de la sécurité sociale :
» Les fautes, abus, fraudes et tous faits intéressant l’exercice de la profession relevés à l’encontre des (…) des infirmiers à l’occasion des soins dispensés aux assurés sociaux sont soumis en première instance (…) à une section de la chambre disciplinaire de première instance des infirmiers dites « section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance » et, en appel, à une section de la chambre disciplinaire (…) du conseil national de l’ordre des infirmiers, dites (…) « section des assurances sociales du conseil national de l’ordre des infirmiers » « .
Article L. 145-5-2 du même code :
» Les sanctions susceptibles d’être prononcées par (…) la section des assurances sociales du conseil national de l’ordre des infirmiers sont : (…) 4° Dans le cas d’abus d’honoraires, le remboursement à l’assuré du trop-perçu ou le reversement aux organismes de sécurité sociale du trop-remboursé, même s’il n’est prononcé aucune des sanctions prévues aux 1° à 3° « .
Article R. 4312-44 du code de la santé publique :
» Un infirmier ou une infirmière d’exercice libéral peut se faire remplacer soit par un confrère d’exercice libéral, soit par un infirmier ou une infirmière n’ayant pas de lieu de résidence professionnelle. Dans ce dernier cas, le remplaçant doit être titulaire d’une autorisation de remplacement délivrée par le préfet du département de son domicile et dont la durée maximale est d’un an, renouvelable. / L’infirmier ou l’infirmière remplaçant ne peut remplacer plus de deux infirmiers ou infirmières à la fois, y compris dans une association d’infirmier ou un cabinet de groupe « .
Article R. 4312-45 du même code :
» Durant la période de remplacement, l’infirmier ou l’infirmière remplacé doit s’abstenir de toute activité professionnelle infirmière, sous réserve des dispositions des articles R. 4312-6 et R. 4312-22. / L’infirmier ou l’infirmière remplacé doit informer les organismes d’assurance maladie en leur indiquant le nom du remplaçant ainsi que la durée et les dates de son remplacement. Dans le cas où le remplaçant n’a pas de lieu de résidence professionnelle, l’infirmier ou l’infirmière remplacé indique également le numéro et la date de délivrance de l’autorisation préfectorale mentionnée à l’article R. 4312-44 « .
La notion d’honoraires abusifs
Constituent des honoraires abusifs, ceux qui sont réclamés pour un acte facturé sans avoir jamais été réalisé, pour un acte surcoté, pour un acte réalisé dans des conditions telles qu’alors même qu’il a été effectivement pratiqué, il équivaut à une absence de soins, ou encore ceux dont le montant est établi sans tact ni mesure ( voir par exemple : Conseil d’État, 4ème chambre, 24 février 2021, 420777).
🔷 Solution retenue
La section des assurances sociales avait considéré que ,les 138 426,10 euros d’honoraires facturés grâce à la carte de professionnel de santé de l’infirmier titulaire étaient abusifs. Toutefois, le Conseil d’Etat relève que les actes auxquels ils correspondaient avaient été réalisés par les infirmiers qui avaient été présentés irrégulièrement comme assurant son remplacement. Ces infirmiers étaient en cours d’intégration dans son cabinet de soins.
Ainsi, les actes dont elle le reversement a été ordonné ont été effectivement pratiqués et ce, sans avoir été surcotés ou réalisés dans des conditions équivalentes à une absence de soins. Dès lors, ces actes ne rendraient pas dans le champ d’application de la notion d’honoraires abusifs. Le remboursement de ces sommes ne pouvait être demandé.
=> Le Conseil d’Etat annule la décision de la section des assurances sociales du Conseil national de l’ordre des infirmiers.
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Pour lire l’arrêt : Conseil d’État, 5ème chambre, 28 décembre 2022, 454329
Pour une explication du fonctionnement des sections des assurances sociales :
Shanffou
