La durée des soins cotés AIS 3 par les infirmiers fait l’objet de nombreux contentieux notamment au regard de la durée des soins. Nouvelle illustration avec cet arrêt récent de la Cour d’appel d’Amiens.
🔷Faits
Un infirmier libéral a fait l’objet d’un contrôle administratif de facturation par la CPAM de l’Artois.
Par courrier recommandé avec avis de réception du 22 septembre 2020, la CPAM de l’Artois lui a notifié un indu d’un montant de 17 275,23 euros.
Contestant l’indu réclamé, cet infirmier a saisi la commission de recours amiable. La commission de recours amiable a rejeté sa contestation par décision du 28 janvier 2021.
Parallèlement, par courrier du 21 décembre 2020, la CPAM de l’Artois lui a notifié une pénalité financière de 5 000 euros.
Par courrier recommandé du 13 janvier 2021, cet infirmier a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de contestations de ces deux décisions.
En première instance, le pôle social du tribunal judiciaire d’Arras a notamment :
– annulé partiellement l’indu notifié le 22 septembre 2020,
– validé l’indu notifié le 22 septembre 2020 à hauteur de 11 034,44 euros,
– condamné l’infirmier à verser la somme restante de 3 071,18 euros à la CPAM de l’Artois, au titre de cet indu,
– réduit la pénalité financière à hauteur de 2 500 euros,
– condamné l’infirmier à verser la somme de 2 500 euros à la CPAM de l’Artois, au titre de la pénalité financière,
– condamné la CPAM de l’Artois à verser à l’infirmier la somme de 500 euros à titre de dommages-intérêts,
La CPAM de l’Artois a interjeté appel du jugement le 28 mars 2022. L’infirmier a également interjeté appel du jugement le 14 avril 2022.
🔷Droit applicable
Article L.133-4 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.
Durée des AIS 3 (8 369, 99 euros)
L’article 11 du chapitre XVI de la NGAP concerne les soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente.
L’acte, coté AIS 3, est défini de la manière suivante :
« séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de 4 maximum par 24 heures ».
🔷Solution retenue
L’infirmier soutient avoir coté deux AIS 3 pour une séance de soins infirmier ayant duré plus de trente minutes conformément à la fiche mémo dont il a été destinataire et fait valoir que le système de cotation des séances de soins infirmiers a changé depuis le 1er janvier 2022, ce qui démontre un système complexe.
La Cour d’appel rappelle que « la séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle »
Il résulte de ce texte que la facturation d’un AIS 3 correspond à une séance de soins infirmiers, communément appelée soins de nursing ou toilette, prescrite par un médecin, que cette séance s’effectue en une demi-heure et que la facturation en est forfaitaire, ce dont il résulte que le dépassement d’une demi-heure pour la séance prescrite ne justifie pas la cotation d’un second AIS 3.
Ainsi, contrairement aux dires de l’infirmier, le dépassement de temps sans atteindre la soixantième minute, sous réserve du temps nécessaire pour la tenue du dossier, n’ouvre pas droit à un second AIS 3.
Pour lire l’arrêt :
Cour d’appel d’Amiens, 2EME PROTECTION SOCIALE, 23 octobre 2023, 22/01453
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Pour la contestation des notifications d’indu : Infirmiers et médecins : contester une notification d’indu envoyée par la CPAM
Shanffou
