contrôle de facturation des infirmiers par la CPAM

Les infirmiers libéraux sont régulièrement soumis à des contrôles de facturation par la CPAM. Ces contrôles visent à vérifier la conformité des actes réalisés et facturés avec les dispositions légales et conventionnelles en vigueur.

À l’issue de ces contrôles, plusieurs procédures peuvent être mises en œuvre par la CPAM. Il s’agit notamment des notifications d’indu ou de l’ouverture d’une procédure de pénalité financière. Dans certains cas, la CPAM peut également déposer une plainte pénale afin que le tribunal correctionnel soit saisi.

Comprendre les différentes étapes de ces contrôles de facturation, ainsi que les recours possibles, nous paraît donc essentiel. Cet article vous propose un guide pratique pour appréhender ces contrôles et les démarches durant le contrôle.

Les phases du contrôle de facturation

Les contrôles de facturation des infirmiers par la CPAM se déroulent généralement en plusieurs phases :

  1. Phase préparatoire : Cette phase comprend la réception d’une notification de contrôle de la part de la CPAM. Ce document précise les éléments de facturation à vérifier et peut inclure une demande de transmission de documents complémentaires.
  2. Phase de Contrôle : Les agents de la CPAM examinent les documents transmis par l’infirmier ainsi que les dossiers des patients concernés. Cette phase peut inclure des auditions des patients pour vérifier la réalité des actes facturés. La CPAM peut également vous convoquer pour un entretien.
  3. Phase de Conclusion : À l’issue du contrôle, un rapport est rédigé par les agents de la CPAM. Ce rapport peut conclure à l’absence d’anomalies ou, au contraire, relever des irrégularités et proposer l’ouverture de procédures, telles que des récupérations d’indus ou des pénalités financières.

Conseils pratiques

    • Facturation : Assurez-vous que chaque acte réalisé soit coté conformément à la réglementation (majorations, frais de déplacement, etc.).
    • Formation continue : Restez informé des évolutions réglementaires et conventionnelles pour éviter les erreurs de facturation.
    • Audit interne : Réalisez régulièrement des audits internes de vos pratiques de facturation pour détecter et corriger les éventuelles anomalies.
    • Contrats de remplacement : vérifiez les autorisations de remplacement et soyez rigoureux dans la rédaction des contrats et la facturation des actes réalisés par les remplaçants.

➡️ Durant le contrôle, il est vivement conseillé de se faire assister. Tous les éléments communiqués lors de la phase de contrôle pourront servir de fondement à l’ouverture de procédures à votre encontre. L’assistance durant la phase de contrôle a également pour objectif de vérifier que vos droits sont protégés et que le contrôle est mené dans le respect des droits de la défense et du principe du contradictoire.

La Charte du Contrôle

La charte du contrôle a été établie par la CPAM. Cette charte n’a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels et se trouve ainsi dépourvue de toute portée normative. Les caisses doivent néanmoins respecter le principe du contradictoire et les droits de la défense (Cour d’appel d’Amiens, 13 mai 2024, 22/05169).

Cette charte définit les engagements et devoirs de la CPAM  ainsi que les droits et devoirs des professionnels de santé contrôlés. Les points clés incluent :

  • Transparence et équité : L’Assurance Maladie s’engage à conduire les contrôles de manière transparente et équitable, en respectant les droits de la défense.
  • Information préalable : Les professionnels de santé doivent être informés en amont des éléments qui seront contrôlés et des documents à fournir.
  • Respect du contradictoire : Tout au long du contrôle, le principe du contradictoire doit être respecté, permettant aux professionnels de santé de faire valoir leurs observations.

Recours et contestations : La charte précise les voies de recours disponibles pour contester les conclusions du contrôle.

Vous pouvez la consulter sur le lien suivant : Charte CPAM 

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Sur le même sujet :

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Shanffou

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