La notification d’indu envoyée à une infirmière peut faire l’objet d’une demande de remise de dette à adresser à la CPAM. Explications.
Faits
Par courrier recommandé avec accusé de réception du 6 décembre 2018, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) a notifié à une infirmière libérale un indu d’un montant de 66 200,31 euros au titre de prestations remboursées à tort sur la période du 9 février 2016 au 9 mars 2018, pour les griefs suivants :
- non respect de la nomenclature générale des actes professionnels
- actes fictifs.
Cette infirmière a contesté cette notification d’indu devant la commission de recours amiable.
En présence d’une décision implicite de rejet, elle a saisi le tribunal d’une contestation de la décision d’indu.
Par jugement du 15 juin 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Digne-les-Bains, a rejeté les demandes d’annulation des décisions de la CPAM et de la commission de recours amiable et a condamné l’infirmière à régler à la CPAM la somme de 46 528, 76 euros au titre de l’indu après réduction de 25% de l’indu.
La CPAM et l’infirmière ont interjeté appel du jugement.
Dans cet arrêt, la Cour d’appel rappelle quelques principes fondamentaux dans les procédures de contestation des notifications d’indu. Il s’agit notamment des cas dans lesquels une remise de dette peut être demandée par le professionnel de santé.
En effet, la remise de dette doit faire l’objet d’une demande préalablement à la saisine du tribunal.
Solution retenue
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Cumul des actes AIS et AMI
=> Il résulte de l’article 11 du chapitre XVI de la NGAP précité que la cotation AIS ne peut se cumuler avec d’autres actes infirmiers, cette cotation étant forfaitaire et incluant l’ensemble des actes effectués au cours de la séance de soins.
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Cotation AIS 3
=> La cotation AIS 3 désigne, selon la NGAP, une séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures
La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.
La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance.
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Demande de remise de dette
L’article L. 256-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure à la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017, qui était applicable au litige dispose :
« Sauf en ce qui concerne les cotisations et majorations de retard, les créances des caisses nées de l’application de la législation de sécurité sociale, notamment dans des cas mentionnés aux articles L. 244-8, L. 374-1, L. 376-1 à L. 376-3, L. 452-2 à L. 452-5, L. 454-1 et L. 811-6, peuvent être réduites en cas de précarité de la situation du débiteur par décision motivée par la caisse ».
Cet article a été modifié par la loi n°2017-1836 du 30 décembre 2017. La version en vigueur depuis le 1er janvier 2018 prévoit que :
« A l’exception des cotisations et majorations de retard, les créances des caisses nées de l’application de la législation de sécurité sociale, notamment dans des cas mentionnés aux articles L. 244-8, L. 374-1, L. 376-1 à L. 376-3, L. 452-2 à L. 452-5, L. 454-1 et L. 811-6, peuvent être réduites en cas de précarité de la situation du débiteur par décision motivée par la caisse, sauf en cas de manœuvre frauduleuse ou de fausses déclarations ».
Dans un premier temps la Cour d’appel rappelle qu’il « entre dans l’office du juge judiciaire de se prononcer sur le bien-fondé de la décision administrative d’un organisme de sécurité sociale déterminant l’étendue de la créance qu’il détient sur l’un de ses assurés, résultant de l’application de la législation de sécurité sociale ».
Dans un second temps, la Cour d’appel souligne :
« Dès lors qu’il est régulièrement saisi d’un recours contre la décision administrative ayant rejeté en totalité ou en partie une demande de remise gracieuse d’une dette née de l’application de la législation de sécurité sociale au sens de l’article L. 256-4 du code de la sécurité sociale, il entre dans l’office du juge d’apprécier si la situation de précarité du débiteur justifie une remise totale ou partielle de la somme litigieuse ».
Toutefois, dans l’affaire soumise à la Cour d’appel, l’infirmière n’avait pas formulé une demande de remise gracieuse de dette auprès de la CPAM. Faute de demande de remise gracieuse, et de décision de rejet préalablement à la saisine du tribunal, la demande de remise de dette était donc irrecevable.
Pour lire l’arrêt :
Cour d’appel d’Aix-en-Provence, Chambre 4-8, 8 septembre 2023, 21/10584
Shanffou
