déconventionnement en Urgence

Dans le paysage réglementaire relatif au déconventionnement des professionnels de santé, le décret n° 2020-1465 du 27 novembre 2020 marque une étape significative dans les possibilités. Ce texte introduit une procédure simplifiée de déconventionnement en urgence.

 🔷Qu’est-ce que le déconventionnement en urgence ?

Le déconventionnement constitue l’acte par lequel un professionnel de santé libéral est retiré de la convention le liant aux organismes d’assurance maladie.

Ainsi, la procédure de déconventionnement classique a été complétée par une procédure de déconventionnement en urgence par le biais du décret n° 2020-1465 du 27 novembre 2020 relatif à la procédure de déconventionnement en urgence des professionnels de santé libéraux.

Ce décret avait d’ailleurs été contesté par des syndicats. Le Conseil d’Etat a toutefois rejeté leur recours en février 2022 (Conseil d’État, Chambres réunies, 11 février 2022, 449199). 

D’une part, l’article L 162-15-1 du code de la sécurité sociale prévoit une procédure d’urgence permettant à l’organisme de sécurité sociale une suspension des effets de la convention:

La caisse primaire d’assurance maladie peut décider de placer un professionnel de santé hors de la convention pour violation des engagements prévus par celle-ci ; cette décision doit être prononcée selon les conditions prévues par la convention, lui permettant notamment de présenter ses observations ; elle ne fait pas obstacle à l’application éventuelle des dispositions de l’article L. 133-4 et du chapitre V du titre IV du présent livre.

En cas d’urgence, lorsque la violation des engagements prévus par la convention est particulièrement grave ou qu’il en résulte pour l’organisme un préjudice financier, la caisse primaire d’assurance maladie peut décider de suspendre les effets de la convention après avoir mis à même le professionnel de présenter ses observations. Un décret en Conseil d’Etat précise les conditions et les modalités d’application du présent alinéa.

Lorsqu’un professionnel de santé fait l’objet, pour la seconde fois sur une période de cinq ans, d’une pénalité ou d’une condamnation devenue définitive pour des faits à caractère frauduleux ayant occasionné un préjudice financier au moins égal à huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale au détriment d’un organisme d’assurance maladie, la caisse primaire d’assurance maladie place d’office le professionnel hors de la convention après l’avoir mis à même de présenter ses observations. Un décret en Conseil d’Etat précise les conditions et les modalités d’application du présent alinéa.

Au terme de la période de mise hors convention du professionnel de santé, celui-ci peut de nouveau être placé sous le régime conventionnel à la condition qu’il se soit préalablement acquitté des sommes restant dues aux organismes d’assurance maladie ou qu’il ait signé un plan d’apurement de celles-ci.

D’autre part, l’article 1er du décret de 2020, crée au code de la sécurité sociale un article R. 162-54-10 qui dispose que :

En cas de violation particulièrement grave des engagements conventionnels d’un professionnel de santé, d’un centre de santé, (…)  notamment dans les cas de nature à justifier, en présence d’un préjudice financier pour l’assurance maladie, le dépôt d’une plainte pénale en application du quatrième alinéa de l’article L. 114-9, le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie dans le ressort de laquelle exerce l’intéressé, alerté le cas échéant par le directeur de tout autre organisme d’assurance maladie concerné, peut décider de suspendre les effets de la convention à son égard pour une durée qui ne peut excéder trois mois.

 🔷Procédure de déconventionnement en urgence

La procédure initiée par ce décret de 2020 est reprise à l’article R 162-54-10 du code de la sécurité sociale :

  1. Notification et Motivation : le directeur de la caisse communique au professionnel de santé un courrier indiquant les faits reprochés, la mesure de suspension envisagée et sa durée. Il transmet ces éléments au directeur général de l’union nationale des caisses d’assurance maladie.
  2. Droit de Réponse par écrit: Un délai est accordé au professionnel pour présenter sa défense par écrit dans à délai de 15 jours à compter de la notification
  3. Audition par la CPAM : La demande d’audition doit être effectuée dans un délai de huit jours à compter de la notification du courrier et l’audition doit avoir lieu dans un délai de 15 jours à compter de la notification du courrier.
  4. Décision : Après examen des éléments, une décision est prise quant au déconventionnement. Cette décision est prise très rapidement. En effet, à compter de la date de réception des observations écrites ou du lendemain de l’audition des personnes du professionnel de santé, le directeur de la caisse prend sa décision dans un délai de quinze jours. En l’absence de réponse au courrier de notification dans un délai de quinze jours, le directeur de la caisse prend sa également sa décision dans un délai de quinze jours.
  5. Nature de la décision prise. Le directeur peut décider :
  • Soit d’abandonner la procédure: sans préjudice de la poursuite, le cas échéant, de la procédure de déconventionnement classique prévue au premier alinéa de l’article L. 162-15-1. Dans ce cas, il en informe l’intéressé dans les meilleurs délais. Ainsi, la procédure de déconventionnement en urgence peut être abandonnée mais la procédure de déconventionnement classique poursuivie.
  • Soit suspendre les effets de la convention à l’égard du professionnel de santé, pour une durée maximale de trois mois: sous réserve d’avoir recueilli l’avis du directeur général de l’union nationale des caisses d’assurance maladie. La décision prend effet à compter du lendemain de sa notification.

 

 🔷Quels recours possibles contre la décision de déconventionnement en urgence ?

La décision de déconventionnement en urgence peut faire l’objet d’un recours devant le tribunal administratif:

  • Demande d’annulation de la décision : les professionnels de santé peuvent demander l’annulation de la décision dans un délai de deux mois à compter de la notification. La procédure étant longue devant le tribunal administratif (plus d’un an), il est vivement conseillé de solliciter la suspension de la décision par le biais d’un référé-suspension
  • Demande de suspension de la décision : la décision de déconventionnement en urgence peut également être contestée par le biais d’un référé-suspension. Le référé-suspension, ne peut être effectué qu’après avoir déposé une requête en annulation. Deux conditions doivent être réunies pour obtenir la suspension de la décision dans l’attente du jugement du tribunal administratif sur la requête en annulation : démontrer l’urgence et l’existence d’un doute sérieux quant à la légalité de la décision.

 🔷Implications pour les professionnels de santé

Cette mesure, bien que nécessaire, n’est pas sans conséquences pour les professionnels de santé. Elle peut affecter leur réputation, limiter leur accès aux patients conventionnés et avoir des répercussions financières. Il est donc crucial pour les professionnels de santé de comprendre les enjeux et de réagir très rapidement en cas de notification d’une procédure de déconventionnement en urgence.

En cas de suspension durant cette durée maximale de trois mois, le professionnel de santé pourra pratiquer les tarifs qu’il souhaite, mais le remboursement par la sécurité sociale sera quasi nul (remboursement sur la base du tarif d’autorité).

Une perte considérable de clientèle est donc à prévoir.

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Pour les centres de santé, il convient de se référer au décret n° 2023-587 du 10 juillet 2023 relatif à la procédure de déconventionnement en urgence des centres de santé

Shanffou

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