Un décret publié le 29 décembre 2023 instaure un cadre réglementaire pour le déconventionnement d’office des professionnels de santé, des centres de santé, des entreprises de transport sanitaire, des distributeurs de produits de santé, et des prestataires de services, par les organismes d’assurance maladie.
Ce décret crée l’article R162-54-11 du code de la santé publique.
Cet article explore les contours et les implications de ce décret, soulignant son impact sur l’ensemble du secteur.
Qui est concerné par cette procédure de déconventionnement d’office ?
- Professionnels de santé
- Centres de santé
- Entreprises de transport sanitaire
- Distributeurs de produits de santé
- Prestataires de services
Quelles sont les conditions pour l’ouverture de la procédure déconventionnement d’office ?
Le décret établit un ensemble de critères évalués par les organismes d’assurance maladie pour décider du placement hors régime conventionnel. Ces critères sont prévus à l’article R162-54-11 du code de la santé publique.
« Lorsqu’un professionnel de santé, un centre de santé, une entreprise de transport, un distributeur ou un prestataire mentionné au premier alinéa de l’article R. 162-54-10 fait l’objet, pour des agissements à caractère frauduleux ayant occasionné au détriment de l’assurance maladie un préjudice financier au moins égal à huit fois la valeur mensuelle du plafond de la sécurité sociale, d’une pénalité prononcée en application de l’article L. 114-17-1 ou d’une condamnation pénale ou ordinale, alors qu’il a déjà fait l’objet d’une telle pénalité ou condamnation pour des faits de cette même nature dans les cinq années précédentes, le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie dans le ressort de laquelle exerce l’intéressé engage, si ces deux pénalités ou condamnations sont devenues définitives, une procédure conduisant à placer ce professionnel de santé, ce centre de santé, cette entreprise de transport, ce distributeur ou ce prestataire hors du régime conventionnel ».
Procédure et droits dans le cadre du déconventionnement d’office
La procédure de déconventionnement d’office prévoit plusieurs étapes :
- Notification par le directeur de la CPAM : il dispose d’un délai de deux mois à compter de la date à laquelle les deux pénalités ou condamnations sont devenues définitives pour notifier au professionnel un courrier rappelant les faits sanctionnés et l’informant de la durée du placement hors du régime conventionnel qui est envisagé à son encontre. La durée de mise hors de convention est déterminée au regard de la gravité des faits sanctionnés et ne peut dépasser cinq ans.
- Audition et/ou entretien : Le professionnel de santé ou le représentant de la personne morale concernée dispose d’un délai d’un mois à compter de la notification du courrier pour présenter des observations écrites ou demander à être entendu. Ils peuvent être assistés le cas échéant de la personne de leur choix. L’audition demandée est fixée par le directeur de la CPAM au plus tard quarante-cinq jours après la notification du même courrier.
- Décision du directeur de la CPAM : à l’expiration du délai d’un mois, ou après l’audition demandée par la personne en cause si elle intervient postérieurement, le directeur de la CPAM prononce, après avoir recueilli l’avis du directeur général de l’UNCAM, le placement hors du régime conventionnel de la personne concernée pour une durée ne pouvant dépasser celle qu’il lui avait notifiée. Cette décision est notifiée au professionnel et précise les voies et délais de recours.
Cette nouvelle procédure vient renforcer le cadre réglementaire relatif au déconventionnement des professionnels de santé et des centres de santé.
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Shanffou
