contrôle facturation CPAM

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) effectue régulièrement des contrôles de facturation auprès des professionnels de santé pour vérifier la conformité des actes facturés avec les règles en vigueur. Ces contrôles peuvent aboutir à des redressements financiers ou à des sanctions si des irrégularités sont constatées. Si vous faites l’objet d’un contrôle, il est important de savoir comment vous préparer et quelles sont vos options en cas de désaccord avec les conclusions de la CPAM.

Dans cet article, nous vous expliquons les différentes étapes à suivre lors d’un contrôle de facturation, ainsi que les recours disponibles si vous  souhaitez contester les conclusions du contrôle.

 🔷 Pourquoi la CPAM effectue-t-elle des contrôles de facturation ?

La CPAM est chargée de veiller à la bonne gestion des fonds publics dans le cadre des remboursements de soins. Les contrôles de facturation visent à s’assurer que les actes médicaux facturés sont bien conformes aux règles en vigueur et qu’il n’y a pas de fraudes ou d’erreurs. Voici les principales raisons qui peuvent motiver un contrôle :

  • Suspicion de fraude : Si la CPAM constate des facturations inhabituelles ou lors d’un signalement effectué.
  • Erreurs dans la codification des actes : Utilisation incorrecte des codes CCAM ou des cotations inadaptées.
  • Volume de facturation élevé : Les professionnels de santé ayant un volume d’actes très important peuvent être plus susceptibles d’être contrôlés.

 

🔷 Les différentes étapes d’un contrôle de facturation

Notification du contrôle :

Vous serez informé par courrier que vous faites l’objet d’un contrôle de facturation. Ce courrier précisera les actes médicaux concernés et les périodes sur lesquelles porte le contrôle.

Demande de documents

La CPAM vous demandera de fournir certains documents justificatifs, tels que des BSI manquantes, des relevés de paiement, des contrats de remplacement etc. Il est important de rassembler tous les documents demandés et de vérifier qu’ils sont complets et conformes.

Analyse des documents

La CPAM analysera les documents fournis pour s’assurer que les actes facturés ont bien été réalisés et qu’ils ont été correctement codifiés.

Rapport de contrôle

À l’issue du contrôle, vous recevrez un rapport indiquant les conclusions de la CPAM. Ce rapport précisera si des irrégularités ont été constatées et, le cas échéant, le montant de l’indu ou d’ouverture d’une procédure de pénalités financières.

🔷Que faire en cas de désaccord avec les conclusions du contrôle ? 

Si vous estimez que les conclusions du contrôle sont injustifiées ou qu’il y a eu une erreur, vous avez plusieurs recours à votre disposition.

Saisir la Commission de Recours Amiable (CRA)

Vous pouvez saisir la Commission de Recours Amiable (CRA). Cette commission interne à la CPAM réexaminera votre dossier et décidera si les sanctions doivent être maintenues ou annulées. Ce recours est obligatoire avant toute saisine du tribunal judiciaire.

Saisir le Pôle social du tribunal judiciaire 

Si la CRA rejette votre recours, vous pouvez saisir le pôle social du Tribunal judiciaire. Vous devez saisir le tribunal judiciaire dans un délai de deux mois à compter de la notification de la décision de la CRA. Attention: sans réponse de la CRA dans un délai de deux mois, il faut considérer que votre recours est rejeté. Vous disposez alors d’un délai de deux mois pour contester cette décision implicite de rejet.

🔷 Rôle de l’avocat dans la procédure de contrôle

 

Un avocat expert en droit de la santé peut jouer un rôle crucial à chaque étape de la procédure de contrôle. Il peut vous aider à :
  • Faire un audit de votre situation : un avocat expert en droit de la santé pourra vous expliquer toutes les étapes de la procédure ainsi que les suites éventuelles. Il pourra notamment mettre en perspective votre dossier avec  les décisions de justice rendues en la matière.
  • Préparer votre dossier : L’avocat vous conseillera sur les documents à fournir et sur la manière de présenter vos arguments de manière claire et convaincante.
  • Vous représenter devant les tribunaux : Si le litige doit être porté devant le TASS, un avocat saura comment plaider efficacement votre cause.

 

🔷Textes de loi 

Les textes de loi encadrant les contrôles de facturation incluent :
  • Article L133-4 du Code de la sécurité sociale : cet article définit les conditions dans lesquelles la CPAM peut notifier des indus.
  • Articles R142-1 et suivants du Code de la sécurité sociale : régissent les recours contre les décisions de la CPAM.
  • Articles R147-1 et suivants du Code de la sécurité sociale : concernent les pénalités financières.

 

🔷Prévention : Comment éviter les sanctions à l’avenir ?

 

La meilleure manière de se prémunir contre des notifications d’indus et des pénalités financières est de veiller à ce que toutes vos facturations soient conformes aux règles en vigueur. Voici quelques conseils pour éviter les problèmes à l’avenir :
  • Mettez à jour vos connaissances : assurez-vous de suivre régulièrement des formations sur les évolutions de la CCAM et des règles de facturation.
  • Utilisez des logiciels de gestion fiables : ces outils peuvent vous aider à automatiser certaines tâches administratives et à minimiser les erreurs de facturation.
  • Travaillez avec un comptable spécialisé : un expert-comptable saura vous conseiller sur les meilleures pratiques pour la gestion financière de votre cabinet.

 

Conclusion

Les contrôles de facturation par la CPAM peuvent être une source d’inquiétude pour les professionnels de santé, mais en étant bien préparé et en connaissant vos droits, vous pouvez vous défendre efficacement. Si vous êtes confronté à un contrôle de facturation, il est essentiel d’agir rapidement et de consulter dès un avocat  dès la réception du premier courrier pour maximiser vos chances de succès. La prévention, par une gestion rigoureuse de vos dossiers et une connaissance des règles en vigueur, reste la meilleure manière d’éviter  ces procédures.

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Shanffou

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