La CPAM réclame près de 100 000 euros à une infirmière libérale. Après quatre ans de contentieux, la Cour d’appel de Paris retient… 1 319,66 euros. Pourquoi ? Parce que la caisse n’a pas rapporté la preuve qu’elle lui incombait, et que ses tableaux récapitulatifs comportaient des lacunes rédhibitoires. Décryptage d’une décision essentielle pour tous les professionnels de santé libéraux.
🔷 Les faits
Dans le cadre de ses missions de contrôle, la CPAM de l’Yonne procède à l’analyse de l’activité d’une infirmière libérale sur la période du 1er janvier 2016 au 30 juin 2017, soit dix-huit mois d’activité passés au peigne fin.
Le 9 avril 2018, la caisse notifie un constat d’anomalies portant sur un indu de 101 194,02 euros. Une somme considérable, représentant une remise en cause quasi-totale de la facturation de l’infirmière sur la période.
L’infirmière requérante présente ses observations écrites en mai 2018 et sollicite un entretien auprès des services de la caisse. En juin 2018, la CPAM ramène l’indu à 94 566,20 euros, retenant les griefs suivants :
- Facturation d’actes hors nomenclature (NGAP) ;
- Facturation d’actes non prescrits ;
- Facturation d’actes sans pièce justificative, illisible ou non correspondante ;
- Facturation de frais kilométriques non conformes aux règles de la NGAP ;
- Cumuls d’actes non autorisés lors d’une même séance ;
- Majorations non cumulables avec un acte ;
- Facturation de jours fériés non prescrits et non justifiés ;
- Facturation d’actes non réalisés (soins facturés pendant des séjours hospitaliers du patient) ;
- Facturation sur la base de prescriptions falsifiées par ajout ou surcharge.
L’infirmière conteste devant la commission de recours amiable (CRA), puis devant le tribunal judiciaire d’Auxerre.
Par jugement du 18 février 2022, le tribunal valide le contrôle mais réduit drastiquement l’indu : il le retient à hauteur de 6 444,08 euros seulement, estimant que la caisse n’apportait pas la preuve, pour l’essentiel, de l’indu revendiqué.
La CPAM fait appel, réclamant 72 252,89 euros. L’infirmière forme un appel incident, ne reconnaissant que 1 319,66 euros d’indu.
🔷 Droit applicable
Le fondement légal : l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale
L’action en répétition d’indu exercée par les caisses d’assurance maladie repose sur l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale : en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel de santé à l’origine du non-respect de ces règles.
Mais qui doit prouver quoi ? C’est précisément sur ce point que se noue tout le contentieux.
La règle de la charge de la preuve : une jurisprudence constante
L’article 1353 du Code civil (anciennement 1315) pose le principe général : celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver. En matière d’indu CPAM, la 2e chambre civile de la Cour de cassation a décliné ce principe dans une jurisprudence constante et remarquablement stable :
- Civ. 2e, 16 décembre 2010, n° 09-17.188 : il appartient à l’organisme d’assurance maladie de rapporter la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation ;
- Civ. 2e, 28 novembre 2013, n° 12-26.506 : la preuve peut être rapportée au besoin par la production d’un tableau récapitulatif ; une fois cette preuve apportée, le professionnel est fondé à la discuter, à charge pour lui d’apporter la preuve contraire ;
- Civ. 2e, 23 janvier 2020, n° 19-11.698 : confirmation du rôle probatoire du tableau récapitulatif ;
- Civ. 2e, 30 novembre 2023, n° 21-24.899 : la preuve à la charge du professionnel de santé (pour renverser celle de la caisse) est une preuve libre.
Le schéma est donc clair, en deux temps :
- La CPAM prouve d’abord le non-respect des règles de facturation ;
- Le professionnel peut ensuite apporter la preuve contraire, par tout moyen.
La NGAP : un cadre d’application stricte
Pour les infirmiers libéraux, la facturation est régie par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP). Ses règles sont d’application stricte : aucun acte ne peut être facturé à l’Assurance Maladie s’il n’y est pas inscrit ou s’il n’est pas conforme à la prescription médicale. En cas de prescription imprécise, l’infirmier doit en demander la précision au médecin prescripteur, il ne peut régulariser a posteriori.
🔷 Solution retenue
Sur la régularité du contrôle : confirmée
La Cour confirme le jugement de première instance sur ce point par adoption de motifs. Le contrôle de la CPAM était de nature administrative, il visait à vérifier la cohérence entre prescriptions, soins dispensés et facturations, et non un contrôle médical au sens de l’article L. 315-1 CSS. Aucune irrégularité n’est retenue.
Sur la charge de la preuve : la CPAM a tout faux
La Cour d’appel tranche avec clarté la question centrale du litige. La caisse soutenait que c’est au professionnel de santé de justifier de l’exacte facturation et non à elle d’établir le bien-fondé de l’indu :
« La caisse soutient que le tribunal a inversé la charge de la preuve, elle affirme que c’est au professionnel de santé de justifier de l’exacte facturation des actes médicaux et non à la caisse d’établir le bien-fondé de l’indu réclamé. Elle ajoute que Mme [U] a, pour les patients dont les situations ont été relevées, utilisé des ordonnances surchargées, justifié après la facturation des actes non accompagnés de prescriptions préalables, établi des démarches de soins infirmiers (DSI) de façon irrégulière, facturé des actes non prévus par la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), facturé des indemnités kilométriques sans respectes les règles prévues par la NGAP. La caisse demande l’infirmation du jugement ».
La Cour rejette ce raisonnement :
« En application des dispositions des articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 1315 devenu 1353 du code civil, il appartient à l’organisme d’assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation. »
La thèse de la caisse, qui tentait d’inverser la charge probatoire, est donc écartée sans ambiguïté.
Ce qui manquait dans les tableaux de la CPAM
La Cour examine ensuite les pièces produites par la caisse à l’appui de son indu. La CPAM avait versé aux débats trois tableaux :
- Tableau 1 : numéro de sécurité sociale, noms et prénoms des patients, date de naissance, total des sommes remboursées en 2016 et 2017, et total des indus ;
- Tableau 2 : dit « top patients » — les DSI (démarches de soins infirmiers) facturées en 2016 et au premier semestre 2017 ;
- Tableau 3 : par patient, le constat d’anomalies initial et la valeur détaillée de chaque grief (actes non inscrits NGAP, actes non prescrits, frais kilométriques, jours fériés, majorations non cumulables, pièces justificatives absentes ou inexploitables).
La Cour constate l’insuffisance de ces documents et dresse un inventaire précis de ce qui faisait défaut. Elle ne retrouve pas les informations indispensables à l’appréciation du bien-fondé de l’indu, à savoir, pour chaque patient concerné :
La conclusion de la Cour est sans appel :
« Au regard des lacunes des tableaux produits par la caisse, Mme [U] et la cour sont dans l’incapacité de comprendre la justification de l’indu revendiqué par la caisse. »
« Conformément aux textes et à la jurisprudence précités, la caisse échoue à établir la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation par Mme [U]. »
Le dispositif final : une réduction spectaculaire
La CPAM est en outre condamnée à payer à l’infirmière 1 500 euros au titre de l’article 700 du CPC, ainsi qu’aux dépens d’appel.
🔷Enseignements pratiques
Ce que cette décision change pour vous
La charge de la preuve n’est pas une formalité. La CPAM ne peut pas se contenter de produire des tableaux synthétiques ou de vous lister des griefs en termes généraux. Elle doit démontrer, acte par acte, patient par patient :
- Quel acte vous avez facturé ;
- Quel acte elle aurait attendu ;
- Quelle est la différence de valeur ;
- Et, pour les indemnités kilométriques, les montants appliqués et ceux qu’elle retient.
Si ces éléments manquent dans les tableaux joints à la notification, la preuve est insuffisante et l’indu peut être contesté.
Les erreurs fréquentes à éviter
Attention
- Ne jamais reconnaître spontanément l’intégralité de l’indu notifié, même partiellement, sans avoir analysé les tableaux. Toute reconnaissance devant la CRA peut limiter votre capacité à contester ultérieurement devant le juge (l’arrêt le rappelle : la caisse a argué oralement que certains assurés n’avaient pas été contestés devant la CRA).
- Ne pas croire que le contrôle est « régulier » signifie que l’indu est « prouvé » : ce sont deux questions distinctes que la Cour traite séparément.
- Ne pas confondre la preuve de la facturation (qui vous incombe en cas de contrôle) avec la preuve du caractère indu (qui incombe à la caisse).
À retenir
À retenir : La CPAM a l’obligation de prouver l’indu. Cette preuve passe impérativement par des tableaux récapitulatifs complets, mentionnant dates de soins, cotations comparées et différences de valeur acte par acte. Des tableaux trop synthétiques sont insuffisants et peuvent conduire au rejet de l’essentiel de l’indu réclamé, comme dans cette affaire où 98,6 % du montant initial a été écarté.
Pour aller plus loin
Cette décision s’inscrit dans un mouvement jurisprudentiel bien établi qui protège les professionnels de santé libéraux face aux réclamations insuffisamment documentées de l’Assurance Maladie.
Si vous recevez une notification d’indu de votre CPAM, ne la subissez pas passivement. Analysez les tableaux joints, vérifiez qu’ils contiennent bien l’ensemble des éléments identifiés par la Cour d’appel de Paris, et faites-vous accompagner sans attendre.
FAQ – Indu CPAM infirmier libéral
Combien de temps ai-je pour contester un indu CPAM ? Vous disposez en principe de deux mois à compter de la notification pour saisir la CRA, puis de deux mois à compter de la décision de la CRA (ou de son silence au bout de deux mois) pour saisir le tribunal judiciaire (pôle social).
La CPAM peut-elle réclamer un indu pour des soins anciens ? Sauf fraude, la prescription en matière d’indu est en principe de 3 ans à compter de la date de paiement des actes (article L. 133-4 CSS). Au-delà, l’action est prescrite. Vérifiez toujours les dates des actes visés dans la notification.
Les tableaux de la CPAM sont insuffisants : que faire concrètement ? Signalez les lacunes dans vos observations écrites à la caisse, puis devant la CRA, et enfin devant le tribunal si nécessaire. La Cour de cassation admet que le professionnel peut utiliser tous moyens de preuve pour contester les éléments produits par la caisse.
Que risque-t-on si on ne conteste pas ? Si vous ne contestez pas dans les délais, la décision de la CRA devient définitive. Sous certaines conditions, la caisse peut alors procéder à des retenues sur vos remboursements. Une fois le délai de recours dépassé, il devient très difficile de revenir sur la décision.
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Pour lire l’arrêt : Cour d’appel de Paris, 22 mai 2026, 22/03657
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