Un masseur-kinésithérapeute reçoit une notification d’indu de plus de 9 000 euros. Stratégie habituelle de la CPAM : invoquer la fraude pour allonger le délai de prescription de 3 à 5 ans et récupérer l’intégralité des sommes réclamées. Le tribunal judiciaire de Nantes ne l’entend pas ainsi. Faute de preuve concrète de la fraude, la plus grande part du redressement est déclarée prescrite. Cette décision du 26 juin 2026 pose une règle que tout kiné en contentieux CPAM doit connaître : la charge de la preuve de la fraude pèse sur la caisse, non sur le professionnel.
🔷 Faits
Le masseur-kinésithérapeute requérant reçoit, le 6 juillet 2022, une notification d’indu de la CPAM de Loire-Atlantique portant sur un montant de 9 113,17 euros. Ce redressement couvre des actes facturés entre le 1er janvier 2017 et le 30 septembre 2019, soit une période de près de trois ans. Selon la caisse, des anomalies de facturation ont été relevées, en particulier la facturation d’actes de cryothérapie qualifiés d’actes non remboursables par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP). Ces actes auraient été facturés sous des cotations correspondant à des actes pris en charge par l’assurance maladie, alors qu’ils n’y figuraient pas.
Le kinésithérapeute saisit la commission de recours amiable (CRA) le 1er septembre 2022. La CRA rejette le recours lors de sa séance du 18 octobre 2022. Sa décision est toutefois révélatrice : elle se contente d’indiquer que le praticien semblait « confondre les actes remboursables prévus dans la NGAP et les techniques utilisées qui ne sont pas, par elles-mêmes, à l’origine d’une prise en charge par l’assurance maladie ». La CRA ne qualifie nullement les faits de fraude. Cet élément sera décisif devant le tribunal.
Le praticien saisit alors le tribunal judiciaire de Nantes, pôle social, en décembre 2022. L’audience se tient le 5 mai 2026 ; le jugement est rendu le 26 juin 2026.
La stratégie de défense repose sur deux axes distincts :
- Premier axe (prescription) : Pour les actes remboursés entre le 1er janvier 2017 et le 5 juillet 2019, soit la période couverte plus de trois ans avant la date de notification (6 juillet 2022), l’action en recouvrement est prescrite en application du délai triennal de l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale.
- Deuxième axe (fond) : Pour les actes remboursés entre le 6 juillet 2019 et le 1er octobre 2019, aucune anomalie de cotation ne pourrait lui être reprochée.
En face, la CPAM réclame la condamnation du praticien au paiement de la totalité des 9 113,17 euros. Son argument central : les faits constitueraient une fraude intentionnelle du kinésithérapeute, ce qui permettrait de substituer au délai de prescription de 3 ans le délai de droit commun de 5 ans et de récupérer l’intégralité des sommes. La caisse parle de « fausses déclarations », de « fausses factures », d’« abus de la qualité de masseur kinésithérapeute », sans pour autant apporter de preuve de la fraude alléguée.
🔷 Droit applicable
L’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale : la prescription de 3 ans comme règle de principe
C’est le texte central du litige. Dans sa rédaction applicable à la période visée, l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale pose le principe suivant :
« L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé. »
Le mécanisme est simple : la CPAM dispose de trois ans à compter de chaque paiement individuel pour engager son action en recouvrement. La notification du 6 juillet 2022 étant l’acte d’ouverture de la procédure, tous les paiements antérieurs au 6 juillet 2019 sont prescrits, à condition que la fraude ne soit pas caractérisée.
Exception fraude : lorsque la CPAM établit l’existence d’une fraude du professionnel de santé, le délai de prescription triennal est écarté. S’applique alors le délai de droit commun de 5 ans prévu à l’article 2224 du Code civil. C’est précisément cet argument que la caisse a tenté de soulever dans ce dossier pour récupérer les sommes antérieures au 6 juillet 2019.
La charge de la preuve de la fraude : qui doit prouver quoi ?
C’est ici que réside le cœur du débat juridique. La fraude dans un contentieux d’indu kiné CPAM ne se présume pas et ne se déclare pas , elle se prouve. Le principe général posé par l’article 1353 du Code civil est clair : celui qui allègue un fait doit en rapporter la preuve. En matière de fraude, c’est donc la CPAM qui supporte intégralement la charge de la preuve.
La caisse ne peut pas se contenter d’affirmer la fraude dans ses écritures judiciaires. Elle doit produire des éléments probants concrets.
La définition légale de la fraude : l’article R. 147-11 du Code de la sécurité sociale
Ce texte fixe précisément les cas dans lesquels une situation peut être qualifiée de fraude. Constituent une fraude au sens de ce texte les comportements caractérisés par une ou plusieurs des circonstances suivantes :
- L’établissement ou l’usage de faux : toute altération de la vérité sur une feuille de soins, une ordonnance, un support de facturation électronique ou papier
- La falsification de documents : surcharge, duplication frauduleuse, prêt ou emprunt de documents, utilisation de documents volés
- La facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés
Deux conditions cumulatives ressortent de ce texte :
- Un comportement objectif correspondant à l’une des circonstances listées ci-dessus
- Une intention frauduleuse : l’auteur doit avoir agi dans le but d’obtenir un avantage ou une prestation injustifiée au préjudice de l’organisme d’assurance maladie
Une simple erreur de cotation, même répétée, ne suffit pas à caractériser une fraude indu kiné CPAM. La confusion entre un acte remboursable et une technique non prise en charge relève de l’anomalie de facturation, non de la fraude intentionnelle.
Les obligations de facturation : articles R. 161-40, R. 161-45 et R. 161-48 du CSS
Ces textes rappellent que le professionnel de santé doit être en mesure de produire les éléments justifiant l’exactitude de sa facturation : feuilles de soins, ordonnances en bonne et due forme, références permettant le rapprochement ordonnance/feuille de soins, transmissions électroniques. Cette obligation pèse sur le kiné pour les actes les plus récents, et c’est sur ce terrain que le praticien a perdu la deuxième partie du litige, faute d’avoir produit ses justificatifs.
🔷 Solution retenue
La CPAM ne rapporte pas la preuve de la fraude : la prescription de 3 ans est acquise
Le tribunal accueille l’argument du kinésithérapeute et déclare prescrite l’action en recouvrement pour tous les paiements réalisés entre le 1er janvier 2017 et le 5 juillet 2019.
Son raisonnement repose sur trois constats successifs, chacun rattaché à l’absence de preuve de la fraude.
Premier constat : des affirmations sans pièces justificatives :
La CPAM invoquait la fraude intentionnelle du kiné pour écarter la prescription triennale. Elle usait dans ses conclusions d’un vocabulaire lourd : « fausses déclarations », « fausses factures », « abus de la qualité de masseur kinésithérapeute ». Des mots forts, mais aucun document à l’appui. Aucune poursuite pénale engagée. Aucune pénalité financière notifiée. Aucune saisine disciplinaire. Or, la preuve de la fraude ne s’établit pas par des mots mais par des actes et des pièces versées au débat.
Le tribunal le relève explicitement :
« La CPAM, qui revendique l’existence d’une fraude, ne verse aucun document susceptible de démontrer qu’une suite ait été donnée, par l’organisme de sécurité sociale, à cette fraude, ce qui n’est pas cohérent avec les affirmations tenues par la caisse dans ses écritures. »
Il est également relevé que :
» la CPAM n’établit pas davantage, au soutien de la caractérisation de « faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie », qu’aient été relevées une ou des circonstances consistant dans « l’établissement ou l’usage de faux », ou encore dans « la falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ». Or, le tribunal ne peut donner de suite à la demande de la CPAM tendant à voir « reconnaître l’existence de cette fraude » que si des éléments d’appréciation probants sont versés ».
Deuxième constat : L’incohérence entre la phase amiable et la phase contentieuse :
La décision de la CRA est un document précieux dans ce dossier. Elle ne qualifie pas les faits de fraude. Elle parle d’une « confusion » entre techniques utilisées et actes remboursables, une qualification qui relève de l’erreur professionnelle, non de la fraude intentionnelle. La CPAM a donc attendu le stade judiciaire pour sortir l’argument de la fraude, au seul bénéfice de la cause, alors que le dossier n’avait jamais été instruit sous cet angle.
Le tribunal tire la conséquence inévitable :
« Il résulte de ces divers éléments que la fraude n’était pas envisagée, à tout le moins, au stade amiable, et que cette hypothèse a été développée pour les besoins de la cause en phase contentieuse. »
Troisième constat – L’incompatibilité avec les critères légaux de la fraude :
Pour qu’une fraude indu kiné CPAM soit caractérisée au sens de l’article R. 147-11 du Code de la sécurité sociale, il faut des éléments matériels précis : usage de faux, falsification de documents, facturation d’actes non réalisés. La CPAM n’a pas établi que l’une de ces circonstances était réunie. La seule répétition d’anomalies de cotation, même si elle peut paraître suspecte, ne suffit pas à démontrer une intention frauduleuse.
Ces trois raisons convergent vers une même conclusion : la fraude indu kiné n’est pas prouvée. La prescription de 3 ans s’applique dans toute sa rigueur. La plus grande part du redressement (actes de 2017 à juillet 2019) est annulée.
Sur les actes de juillet à octobre 2019 : faute de preuves du kiné, l’indu est maintenu
Pour la période postérieure au 5 juillet 2019, non couverte par la prescription triennale: le praticien conteste également les griefs. Il soutient qu’aucune différence de cotation n’existe entre ce qu’il a facturé et ce que retient la CPAM.
Mais ici, le tribunal retourne le raisonnement. Cette fois, c’est le kinésithérapeute qui ne rapporte pas la preuve de ce qu’il avance. Il n’a produit aucun de ses éléments de facturation, ni feuilles de soins, ni ordonnances, ni données de télétransmission, permettant au juge de vérifier la régularité des actes litigieux.
Résultat : sans pièces, le tribunal ne peut pas contrôler si les griefs de la CPAM sur cette période sont fondés ou non. Le praticien est débouté et condamné à rembourser la somme correspondant aux seuls paiements de la période juillet-octobre 2019. La CPAM devra établir un nouveau décompte limité à cette période.
Enseignements pratiques
Ce que cette décision apprend à tout kiné libéral confronté à un indu CPAM
1. Calculez immédiatement ce qui est prescrit : la date de notification est tout
Dès réception d’une notification d’indu, la toute première question à poser est : quelle est la date de notification, et quels paiements remontent à plus de 3 ans ? Tous les remboursements versés plus de trois ans avant cette date sont prescrits, sauf si la CPAM prouve la fraude. Dans ce dossier, la notification datait du 6 juillet 2022 : tout paiement antérieur au 6 juillet 2019 était prescrit, ce qui représentait la quasi-totalité des sommes en jeu.
Plus la CPAM tarde à notifier un indu, plus les sommes prescrites peuvent être importantes. C’est un levier de défense souvent sous-exploité.
2. La charge de la preuve de la fraude pèse entièrement sur la CPAM
C’est l’enseignement principal de cette décision. Lorsque la CPAM invoque la fraude pour écarter la prescription de 3 ans, elle ne peut pas se contenter de le dire. Elle doit le démontrer avec des pièces concrètes. La preuve de la fraude doit correspondre aux critères stricts de l’article R. 147-11 CSS : usage de faux, falsification de documents, facturation répétée d’actes non réalisés.
3. La décision de la CRA : un document de défense stratégique contre la fraude alléguée
La décision de la commission de recours amiable est un document souvent négligé. Pourtant, dans ce dossier, elle a joué un rôle déterminant. Le tribunal a relevé que la CRA n’avait pas qualifié les faits de fraude, parlant seulement d’une « confusion » entre techniques et actes remboursables. Cette incohérence entre la qualification amiable et la qualification contentieuse a convaincu le juge que la fraude avait été inventée pour les besoins du procès.
Conservez toujours votre décision de CRA. Lisez-la avec attention. Si elle ne mentionne pas de fraude, de faux, de falsification ou d’actes fictifs, c’est un argument puissant contre toute tentative ultérieure de la CPAM d’invoquer la fraude dans le cadre d’un indu.
4. Ne confondez pas anomalie de facturation et fraude intentionnelle
La CPAM peut légitimement contester une cotation non conforme à la NGAP : c’est une anomalie de facturation, qui peut donner lieu à un indu. Mais l’anomalie de facturation n’est pas la fraude. Dans ce dossier, la facturation de cryothérapie sous une cotation non adaptée relevait selon la CRA d’une erreur d’interprétation de la NGAP, pas d’une falsification intentionnelle.
Cette distinction est fondamentale pour la prescription : une anomalie de cotation, même répétée sur plusieurs années, reste soumise au délai de 3 ans de l’article L. 133-4 CSS tant que la fraude n’est pas établie.
5. Saisir la CRA dans le délai de deux mois
La saisine de la commission de recours amiable est un préalable obligatoire avant toute action contentieuse. Le délai est de deux mois à compter de la notification d’indu.
FAQ : Indu CPAM notifié à un kinésithérapeute et preuve de la fraude
Quel est le délai de prescription d’un indu notifié par la CPAM à un kinésithérapeute ? Le délai est de 3 ans à compter de la date de chaque paiement, en application de l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale. Si la CPAM notifie un indu plus de 3 ans après certains remboursements, ces sommes sont prescrites, sauf si la caisse prouve une fraude du kinésithérapeute. C’est cette exception fraude qui est au cœur de cette décision.
La CPAM doit-elle vraiment prouver la fraude, ou suffit-il qu’elle l’invoque ? Elle doit la prouver, et c’est là toute l’importance de cette décision. Invoquer la fraude dans des conclusions judiciaires ne suffit pas. La CPAM doit produire des éléments concrets correspondant aux critères de l’article R. 147-11 CSS : usage de faux, falsification de documents, facturation d’actes non réalisés, intention frauduleuse établie. Sans preuve de la fraude, la prescription de 3 ans s’applique automatiquement.
Quelle est la différence entre une anomalie de facturation et une fraude ? Une anomalie de facturation (erreur de cotation, acte non remboursable facturé comme remboursable, ordonnance obsolète) est une irrégularité qui peut justifier un indu. Mais elle ne constitue pas automatiquement une fraude. La fraude suppose une intention délibérée de tromper la caisse, matérialisée par des actes précis (faux, falsification, actes fictifs). La distinction est fondamentale : sans fraude prouvée, l’indu est soumis à la prescription de 3 ans.
La CPAM peut-elle invoquer la fraude pour la première fois devant le tribunal, si elle ne l’avait pas fait devant la CRA ? Les juges regardent la cohérence du dossier. Dans cette affaire, le tribunal a relevé que la CRA n’avait pas qualifié les faits de fraude, parlant simplement d’une confusion entre techniques et cotations. La CPAM a attendu la phase judiciaire pour sortir cet argument. Le tribunal y a vu une tentative opportuniste non étayée par des preuves. La cohérence entre phase amiable et phase contentieuse est donc scrutée et le défaut de cohérence joue contre la caisse.
Que faire lorsqu’on reçoit une notification d’indu CPAM mentionnant la fraude ? Quatre priorités : (1) calculer les sommes prescrites ; (2) analyser si la CPAM a réellement des preuves de la fraude alléguée ou si elle se contente de l’affirmer ; (3) saisir la CRA dans le délai de deux mois en contestant la qualification de fraude ; (4) rassembler ses justificatifs de facturation pour les actes récents. Il est impératif de se faire assister par un avocat spécialisé en contentieux CPAM.
Qu’est-ce que la NGAP et pourquoi est-elle au cœur des litiges en matière d’indu ? La Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) est la liste officielle des actes remboursables et de leurs cotations. Un acte non inscrit, ou facturé sous une cotation inadaptée, peut donner lieu à un indu. Dans cette affaire, des actes de cryothérapie avaient été facturés sous des cotations d’actes remboursables alors qu’ils ne figuraient pas dans la NGAP. C’est une anomalie de cotation, pas nécessairement une fraude, tant que l’intention n’est pas prouvée.
Peut-on contester la partie non prescrite d’un indu kiné CPAM ? Oui. Mais le kiné doit alors produire ses justificatifs de facturation : ordonnances, feuilles de soins, transmissions électroniques. Sans ces pièces, le tribunal ne peut pas vérifier si les griefs de la CPAM sont fondés. C’est exactement ce qui s’est passé dans cette affaire : le praticien a échoué sur la période récente faute d’avoir produit son dossier de facturation.
Combien de temps dure une procédure d’indu CPAM devant le tribunal judiciaire ? Les délais sont très longs. Dans cette affaire : notification en juillet 2022, saisine du tribunal en décembre 2022, audience en mai 2026, jugement en juin 2026, soit plus de 3 ans de procédure.
***
Pour lire le jugement : Tribunal judiciaire de Nantes, 26 juin 2026, 23/00023
Shanffou
