L’enquête administrative menée par la CPAM à l’encontre des infirmiers est fondée sur l’article L.114-10 du code de la sécurité sociale. Elle est menée par des agents assermentés et agréés, désignés par le directeur de l’organisme. Son objet est la vérification administrative de l’attribution des prestations et de la tarification. Les constatations font foi jusqu’à preuve du contraire.
Le contrôle médical est fondé sur les articles L.315-1 et suivants du code de la sécurité sociale et mené par les praticiens-conseils (médecins-conseils). Il porte sur les éléments d’ordre médical et l’analyse de l’activité professionnelle. Sa procédure est beaucoup plus encadrée : information préalable par lettre recommandée avec accusé réception, notification des résultats et griefs, entretien contradictoire, compte rendu etc.
La différence est cruciale en termes de stratégie de défense : l’enquête administrative offre moins de garanties procédurales que le contrôle médical, mais le défaut d’agrément ou d’assermentation de l’agent peut entraîner la nullité de l’ensemble de la procédure.
Pouvoirs et limites des agents de la CPAM
L’article L.114-10 du code de la sécurité sociale confère aux agents le pouvoir de procéder à toutes « vérifications ou enquêtes administratives». Leurs pouvoirs incluent les auditions de patients, de tiers et du professionnel; le droit de communication (art. L.114-19 et suivants CSS), permettant d’obtenir des documents auprès d’organismes tiers (banques, opérateurs, etc.) sans opposition du secret professionnel, y compris bancaire ; et l’habilitation inter-organismes (art. L.114-10-1 CSS).
Depuis la LFSS 2023, l’article L.114-22-3 CSS habilite des agents commissionnés à rechercher et constater les infractions d’escroquerie (313-1, 313-3 CP) et de faux (441-1, 441-6, 441-7 CP), avec compétence nationale, PV transmis directement au procureur, et possibilité d’agir sous pseudonyme en ligne:
« I.-Les agents de contrôle mentionnés à l’article L. 114-10 du présent code, à l’article L. 724-7 du code rural et de la pêche maritime et à l’article L. 5312-13-1 du code du travail, commissionnés par le directeur de l’organisme national dont relève l’organisme qui les emploie, sont habilités à rechercher et à constater les infractions mentionnées aux articles 313-1, 313-3, 441-1, 441-6 et 441-7 du code pénal, lorsqu’elles sont de nature à porter préjudice aux organismes de protection sociale, ainsi que celles mentionnées aux articles L. 114-13 et L. 114-18 du présent code.
Ils ont, pour l’exercice de ces missions, compétence sur l’ensemble du territoire national.
Les infractions sont constatées par des procès-verbaux, qui font foi jusqu’à preuve du contraire. Ces procès-verbaux sont transmis directement au procureur de la République ».
Organisation de la lutte contre la fraude
L’article L114-9 – Code de la sécurité sociale oblige les directeurs, lorsqu’ils ont connaissance de faits pouvant constituer une fraude, à procéder aux contrôles nécessaires et à transmettre le rapport à l’autorité compétente.
Les pièges classiques à éviter
Les auditions sans préparation constituent l’erreur la plus grave. Les PV d’audition font foi jusqu’à preuve du contraire et seront utilisés à tous les stades ultérieurs de la procédure.
La remise spontanée de documents sans vérification préalable peut fournir involontairement des éléments à charge. Les déclarations contradictoires entre l’audition, les observations écrites et le contentieux fragilisent considérablement la défense.
Conséquences possibles d’une enquête
- L’indu (art. L.133-4 CSS)
- La pénalité financière (art. L.114-17-1 CSS)
- Le déconventionnement.
Le déconventionnement d’urgence permet une suspension de 3 mois maximum. - La plainte pénale : la CPAM peut déposer plainte auprès du procureur
- La plainte ordinale : devant la section des assurances sociales (SAS) de l’Ordre des infirmiers (depuis le 1ᵉʳ janvier 2015), saisissable par la CPAM, les conseils de l’Ordre ou le ministre. Sanctions : avertissement, blâme, interdiction temporaire ou définitive d’exercer.
- La saisine de la section des assurances sociales
La notification d’indu et la pénalité financière sont les deux procédures les plus fréquences. Après la phase d’enquête et la saisine de la commission de recours amiable ou de la commission des pénalités financières, la procédure se déroule devant le Pole social du tribunal judiciaire.
Nous recommandons vivement aux infirmiers de se faire assister d’un avocat dans le cadre des enquêtes menées par la CPAM au vu des suites possibles mais aussi pour garantir que vos droits sont respectés tout au long de l’enquête menée par la CPAM.
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Shanffou
