Indu annulé en partie

Vous recevez une notification d’indu de la CPAM portant sur plusieurs années de facturation. Que faire ? Sur quels arguments vous battre en priorité ? Une décision récente du Tribunal judiciaire de Bar-le-Duc (13 février 2026, n° 24/00095) offre une réponse concrète et méthodique : en contestant un indu de 24 527,61 euros, une infirmière libérale de la Meuse obtient l’annulation d’une partie significative des sommes réclamées grâce à trois leviers efficaces : la prescription, les attestations de médecins et la charge de la preuve pesant sur la CPAM.

🔷 Faits

Une infirmière libérale de la Meuse fait l’objet d’un contrôle de facturation portant sur la période du 20 mars 2020 au 13 décembre 2022, soit plus de deux ans d’actes passés au crible.
La procédure se déroule en plusieurs étapes :
  • 14 septembre 2023 : la CPAM de la Meuse lui notifie des anomalies de facturation assorties d’un tableau récapitulatif de 370 pages, détaillant les griefs patient par patient pour un préjudice initial de 32 902,49 euros. L’infirmière répond en détail, par l’intermédiaire de son avocat.
  • 30 octobre 2023 : la CPAM lui adresse un avertissement et l’informe qu’une notification d’indu lui sera adressée.
  • 30 janvier 2024 : la CPAM notifie l’indu, réduit à 24 527,61 euros après prise en compte des observations, sur le fondement des articles L.133-4 et R.133-9-1 du Code de la sécurité sociale.
L’infirmière saisit la commission de recours amiable (CRA). En l’absence de réponse dans le délai imparti, elle saisit le pôle social du Tribunal judiciaire de Bar-le-Duc en août 2024. Après plusieurs renvois, l’affaire est retenue à l’audience du 15 décembre 2025. Le jugement est rendu le 13 février 2026.

🔷 Droit applicable

La procédure de recouvrement des indus : article L.133-4 CSS

L’article L.133-4 du Code de la sécurité sociale est le socle de toute procédure d’indu :
« En cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation (…) l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel (…) L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. »
Trois points essentiels : prescription triennale, point de départ => date du paiement par la CPAM, ouverture de l’action => notification de payer.

L’interruption de la prescription : article L.133-4-6 du code de la sécurité sociale

L’article L.133-4-6 précise que la prescription est interrompue par les causes prévues par le Code civil, notamment par l’envoi d’une lettre recommandée avec AR. Mais encore faut-il que ce courrier impose expressément une obligation de payer , ce que le tribunal précise dans cette décision:
« La prescription est interrompue par une des causes prévues par le code civil. A l’exception des taxes, cotisations et contributions dues ou recouvrées par les organismes chargés du recouvrement, l’interruption de la prescription peut, en outre, résulter de l’envoi d’une lettre recommandée avec demande d’avis de réception, quels qu’en aient été les modes de délivrance ».

Les formalités de notification : article R.133-9-1 CSS

L’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale impose que la notification de payer soit adressée par le directeur de l’organisme, en précisant la cause, la nature, le montant et les voies de recours.

La charge de la preuve : articles 1353 et 1358 du Code civil

C’est à la CPAM de rapporter la preuve du bien-fondé de sa demande. Une fois l’indu établi dans sa nature et son montant, le professionnel de santé peut apporter la preuve contraire par tous moyens , y compris des attestations, des ordonnances, des accusés de réception.
Dans son jugement, le tribunal judiciaire rappelle le régie applicable :
« En application des dispositions des article L. 133-4 et 1315 devenu 1353 du code civil, le régime de la preuve propre au contentieux du recouvrement de l’indu engagé par les organismes d’assurance maladie à l’encontre des professionnels et établissements de santé obéit aux principes directeurs suivants :
– il incombe à l’organisme d’assurance maladie qui est à l’initiative de la demande d’indu, de rapporter la preuve du bien-fondé de sa demande, et plus précisément, du non-respect des règles de tarification et de facturation des actes, soins et prestations litigieux par le professionnel ou l’établissement de santé,
– le professionnel ou l’établissement de santé peut discuter les éléments de preuve produits par l’organisme à l’appui de sa demande,
– il appartient, enfin, au juge du fond, appréciant souverainement les éléments de fait et de preuve soumis par les parties, de se prononcer sur le bien-fondé, dans leur principe et dans leur montant, des sommes réclamées.En d’autres termes, dès lors que l’organisme social établit la nature et le montant de l’indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve et d’en apporter la preuve contraire. Conformément à l’article 1358 du code civil, cette preuve peut être apportée par tout moyen par le professionnel de santé, tant lors des opérations de contrôle effectuées par les services de la caisse qu’à l’occasion de l’exercice des recours amiable et contentieux ».

La NGAP et les obligations de l’infirmier libéral

  • Article 7 et 10 NGAP : obligation de demande d’accord préalable (DAP) pour certains actes répétés (soins psychiatriques, soins continus au-delà d’un mois). Le silence de la CPAM pendant 15 jours vaut acceptation.

Le tribunal rappelle le cadre juridique.

Pour l’article 7 de la NGAP :

« Il résulte de l’article 7 de la NGAP que la caisse d’assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l’assuré remplisse les conditions légales d’attribution des prestations ; que sont soumis à la formalité de l’ accord préalable, les actes ou traitements pour lesquels cette obligation d’ accord préalable est indiquée par une mention particulière ou par la lettre AP ; que lorsque l’acte doit être effectué par un auxiliaire médical, la demande d’ accord préalable doit être accompagnée de l’ordonnance médicale qui a prescrit l’acte ou de la copie de cette ordonnance ; que les demandes d’ accords préalables sont établies sur des imprimés conformes aux modèles arrêtés par le ministre des affaires sociales et de la santé ; que le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputée acceptée ne court qu’à compter de la date de réception de la demande d’ accord préalable ; que la réponse de la caisse d’assurance maladie doit être adressée au malade et en copie au praticien, au plus tard le 15ème jour à compter de la date de réception de la demande par le service du contrôle médical, la caisse ou la mutuelle ; que le silence gardé pendant plus de quinze jours par cet organisme sur la demande de prise en charge vaut décision d’acceptation ».

Pour l’article 10 de la NGAP :

« Par ailleurs, en application de l’article 10 de la NGAP, l’administration et la surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d’une fiche de surveillance, au-delà du premier mois, par passage, nécessite un accord préalable du service du contrôle médical »

  • Titre XVI NGAP : chaque acte infirmier est coté selon un type (AMI ou AIS) et un niveau de complexité. La facturation doit correspondre exactement à ce que prévoit la prescription médicale.

« Il ressort du Titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels relatif aux soins infirmiers que chaque soin prodigué par l’infirmier est rattaché à un certain type d’acte et à un niveau de complexité, signalé par le coefficient affecté à l’acte. Ainsi, les « AIS » correspondent à des actes infirmiers de soins (soins de surveillance et d’accompagnement, actes non techniques) et les « AMI » à des actes médicaux infirmiers (soins techniques comme la réalisation d’un pansement, d’une injection…). La cotation « AMI 4 » correspond à un « acte médical infirmier » coté à 4 fois la valeur de l’unité « AMI », tandis que la cotation « AIS 4 » correspond à un « acte médical de soins » coté à 3 fois la valeur de l’unité « AIS » ».

  • Article R.161-45 CSS : la date de la prescription médicale est une condition de validité. Toute surcharge non validée par le médecin prescripteur est irrégulière.
« Il résulte de ces dispositions que toute modification, surcharge ou rature sur une prescription médicale non validée par le médecin prescripteur doit être regardée comme irrégulière ».

🔷Solution retenue

Sur la régularité de la notification : moyen rejeté

L’infirmière soutenait que la notification d’indu était insuffisamment motivée. Le tribunal rejette ce moyen : le courrier du 30 janvier 2024 rappelait la réglementation, détaillait les griefs patient par patient et reprenait les observations de l’infirmière. Couplé au tableau de 370 pages, il permettait une connaissance précise et complète des griefs. La motivation est suffisante.

Sur la prescription : moyen partiellement accueilli — 5 447,75 € prescrits

C’est le point le plus intéréssant de cette décision. Le point de départ de la prescription triennale est le 9 novembre 2020 (premier paiement de la CPAM). La notification d’indu n’est intervenue que le 30 janvier 2024.
L’infirmière arguait que les courriers du 14 septembre 2023 (griefs) et du 30 octobre 2023 (avertissement) n’avaient pas interrompu la prescription. Le tribunal lui donne raison :
« Les courriers des 14 septembre 2023 et 30 octobre 2023 ne sauraient être considérés comme valant interruption de la prescription triennale dès lors qu’ils n’ont pas notifié de manière expresse à [l’infirmière] une obligation de payer le montant réclamé. »
Résultat : l’indu portant sur les actes du 9 novembre 2020 au 29 janvier 2021 (5 447,75 euros) est déclaré prescrit.

Sur les surcharges de prescriptions médicales : annulées en grande partie

La CPAM reprochait à l’infirmière des surcharges sur plusieurs ordonnances (corrections manuscrites de la date, de la quantité ou de la durée). L’infirmière a produit des attestations de médecins prescripteurs (Dr Y et Dr L) confirmant être à l’origine de ces corrections. Le tribunal les juge probantes et annule les griefs de surcharge pour les patients A, D, I et P.
Pour les patients I et P, la CPAM n’avait de surcroît pas produit les ordonnances litigieuses au débat, rendant toute vérification impossible. Le tribunal en tire la conséquence logique : en l’absence de pièces, le grief est annulé.

Sur les actes non facturables : résultats contrastés

Patient M. P : la CPAM a elle-même abandonné ce grief dans ses dernières conclusions, l’indu de 2 493,83 euros est annulé.
Patient M. I : l’infirmière avait facturé plusieurs AMI 4 alors que la prescription médicale ne prévoyait qu’un seul pansement. Le tribunal confirme l’indu : la facturation doit correspondre exactement à ce que prescrit le médecin.

Sur les accords préalables : griefs maintenus

L’infirmière a produit les demandes d’accord préalable pour plusieurs patients, mais sans prouver qu’elles avaient été adressées à la CPAM avant la réalisation des soins. Le tribunal maintient l’indu : il appartient au professionnel de rapporter la preuve de l’envoi préalable par tous moyens.

Enseignements pratiques

À retenir : Un indu CPAM n’est jamais gravé dans le marbre. Cette décision l’illustre avec trois victoires clés : la prescription, les attestations médicales sur les surcharges et la charge de la preuve pesant sur la CPAM.
Réflexes à avoir : Dès réception de la notification d’indu, calculez la date du premier paiement par la CPAM et remontez 3 ans en arrière. Rassemblez vos ordonnances originales. Vérifiez que la CPAM a produit toutes les pièces qu’elle invoque.
Attention : Le délai pour contester est de 2 mois à compter de la réception de la notification d’indu. Passé ce délai, la CRA peut rejeter votre recours comme irrecevable.

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Pour lire le jugement : Tribunal judiciaire de Bar-le-Duc, 13 février 2026, 24/00095

Sur le même sujet: Infirmière libérale sanctionnée pour fraude à la CPAM : 3 ans d’interdiction d’exercice

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Shanffou

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